| पिता /पति का नाम * |
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| निवास का पता
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| हाउस नं व स्ट्रीट * |
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क्षेत्र / स्थान /पहचान स्थल* |
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| शहर/कस्बा/गाँव * |
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पिन कोड * |
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| राज्य * |
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| संभाग * |
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जिला * |
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| पत्राचार का पता
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| हाउस नं व स्ट्रीट * |
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क्षेत्र / स्थान /पहचान स्थल* |
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| शहर/कस्बा/गाँव * |
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पिन कोड * |
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| राज्य * |
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संभाग * |
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| जिला * |
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| स्वयं के अथवा स्वयं की कंपनी के नाम पर पंजीकृत माल वाहन (ट्रकों) नं. और क्षमता (टन में )*
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| अन्य जानकारी
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| पेनकार्ड नं. *
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टिन नं. / जीएसटी नं. *
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| मालिक का मोबाइल नंबर* |
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कार्यालय का ईमेल आईडी* |
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वोटर आई.डी. * *
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फ़ोन नंबर (कृपया फ़ोन नंबर 0 से शुरू न करे) |
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| जन्म तारीख
(DD/MM/YYYY)
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| नया पासवर्ड डालें। (स्वयं चुने)
*
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पासवर्ड की पुष्टि करें*
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Note : कृपया पासवर्ड इस प्रारूप (a-z,A-Z,0-9,~,^,&!,@,#,~,$,) में दर्ज करें और पासवर्ड (8-15) शब्दों का होना चाहिए !
** (कंपनी / फर्म के मामले में कंपनी के मालिक या प्राधिकृत व्यक्ति की आधार संख्या का उल्लेख करना होगा)
फोटो का अधिकतम आकार 200 kB का होना चाहिए)
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| अपलोड फोटो और हस्ताक्षर (केवल .JPG स्वरूप में )
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